Introdução

A neuralgia pós-herpética (NPH) é uma síndrome de dor neuropática caracterizada pela presença de queimação prurido ou hipersensibilidade localizada no dermátomo afetado previamente pelo herpes zoster (HZ), que persiste após três meses de resolução da lesão inicial. O HZ é diagnosticado pela presença de lesões eritematosas, com múltiplas pápulas e vesículas. Posteriormente, estas vesículas tornam-se crostas que após duas ou três semanas desaparecem, podendo ser substituídas por uma lesão cicatricial residual ou por modificação da pigmentação da pele. Os demátomos mais comumente envolvidos são os pertencentes a região toracolombar e a face, embora a NPH possa acometer outras regiões do corpo. 25% dos pacientes relatam um período quiescente, livre de dor, entre a resolução do quadro álgico do HZ e o início da NPH. A incidência da NHP aumenta com a idade e é incomum em pacientes com menos de 60 anos.

A NPH está associada a sofrimento e comprometimento da qualidade de vida e em função disto deve ser tratada de forma preventiva. Isto só é possível através da prevenção do HZ. As medidas adotadas com este intuito incluem a vacinação infantil contra o vírus da varicela-zoster, a imunização passiva contra a varicela (varicela-zoster imune globulin – VZIG) e a vacinação contra a herpes-zoster para adultos.

A terapia antiviral para o tratamento do HZ reduz a duração e a severidade dos sintomas apresentados entretanto não previne a NPH. Ela é fundamental no combate a infecção principalmente em pacientes imunideprimidos com risco de desenvolver doença generalizada com comprometimento do sistema nervoso central (SNC).

A dor aguda, associada ao HZ, deve ser tratada com analgésico simples, opioides fracos e, em casos de dor intensa, opioides fortes. Apesar de controverso, alguns autores recomendam a administração de antidepressivos nesta fase, com o intuito de prevenir a cronificação do quadro álgico. Bowsher realizou um estudo duplo cego randomizado, no qual observou a evolução de pacientes com HZ que fizeram uso de antidepressivo tricíclico (ADT), à amitriptilina, desde o diagnostico clínico de HZ e conclui que a mesma está associada a beneficio para o paciente, devendo ser mantida por três meses após o início do tratamento.

A NPH pode persistir por anos e ser refratada aos tratamentos disponíveis. Alternativas para o tratamento da NPH são necessários na busca de alívio mais rápido dos sintomas e para os pacientes com intolerância ao tratamento convencional. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão do tratamento da NPH, alternando para o papel da aplicação da toxina botulínica tipo A (TXB-A) e da medicina intervencionista da condução dos casos citados.

Tratamento Facermacológico da NPH, o Papel da TXB-A

A abordagem da dor neuropática consiste no uso de antidepressivos, anticonvulsivantes e neurolépticos, dentre outros. Quanto aos antidepressivos, os tricíclicos tem maior índice de evidência no tratamento da NPH e representam uma excelente estratégica de abordagem destes pacientes. As terapias tópicas são utilizadas em conjunto com as medicações sistêmicas. Elas atuam no componente periférico da dor, modulando-a. Além disso, o patch de lidocaína a 5% bloqueia os canais de sódio e dessensibiliza os receptores TRPA1 adicionais, reduzindo a área dolorosa em até 66% em 3 meses. A capsaicina tópica tem sido proposta em diferentes formulações, entretanto aquela que está associada a resultados comprovados no tratamento na NPH é o patch de capsaicina a 8%, o qual não se encontra disponível para comercializar no Brasil.

A aplicação da toxina botulínica subcutânea na área da NOH é uma alternativa que vem sendo estudada há anos com resultados satisfatórios. A toxina botulínica é uma exotoxina, produzida pela bactéria anaeróbia gram-positiva, Clostridium botulinum. Atualmente conhece-se oito subtipos de toxinas, A, B, C1, C2, D, E, F, G. A TBX-A é a mais potente e mais frequentemente utilizada na prática clínica. Ela fixa-se aos receptores SV2, presentes nas membranas das terminações nervosas e ;e internalizada para exercer ações proteolítica sobre os complexos SNARE e Snap 25. Como consequência observa0se inibições da translocações, exocitose e liberação da acetilcolina na fenda sináptica, com posterior relaxamento muscular. Inicialmente acreditava-se que a ação analgésica da TBX-A estava associada a inibição da contratura muscular, entretanto, estudos realizados em pacientes portadores de distonia cervical e migrênia, surgem uma ação analgésica independente. A toxina botulínica parece ser capaz de agir em múltiplos neuropeptídios, como o glutamato, a substância P e a CGRP, que contribuem para a sensibilização periférica e consequentemente a dor, o que a torna uma substância interessante para o tratamento da NPH. Estudos comparando infiltração subcutânea de soro fisiológico 0,9% (placebo), lidocaína a 0,5% e TBX-A, 5 U/ml demonstraram que as 3 soluções aplicadas aliviavam a dor foi mais prolongado.

A técnica consiste na injeção de TBX-A 5 U/ml, devidamente reconstituído em soro fisiológico a 0,9%, na área de dor, distanciando de 1 a 2 centímetros de diâmetro entre as áreas injetadas, contemplando toda a área dolorosa. Utiliza-se para esse procedimento um total de 100 a 200 unidades dependendo da extensão da área dolorosa. A melhora da intensidade da dor e da qualidade de vida incluindo da qualidade do sono inicia-se em cerca de 7 dias e pode perdurar por 3 a 6 meses, mas são poucas avaliações por tempo mais prolongado desses pacientes e novas pesquisas se faz necessário.

Tratamento intervencionista da NPH

A prevalência ao longa da vida do herpes zoster é de cerca de 30% e reativação do vírus da varicela zoster siliente inicia no gânglio sensitivo tais como o gânglio trigeminal. Como ocorre a disseminação intragangloniar do vírus, as partículas virais recentemente sintetizada são transportadas nas direções periféricas e central, causando danos neuronais.

O gânglio da raiz dorsal, contêm muitos canais de receptores de canal e é uma localização de sinalização nociceptiva. A terminação proximal nervosa do corpo celular do gânglio da raiz dorsal se estende até o corno dorsal da medula espinhal. Atividade elétrica anormal até a medula espinhal via gânglio da raiz dorsal na herpes zoster aguda pode resultar em processos neuropático tal como a sensibilização central e aumenta o risco de desenvolvimento da neuralgia pós herpética.

Se a dor na fase aguda não é controlada, o risco de neuralgia pós herpética é aumentada, embora não exista um consenso definitivo em relação ao momento que inicia a neuralgia pós herpética, ela é uma dor que persiste por mais que 90 dias após o inicio do rash agudo do herpes zoster.

Vários tratamentos na fase aguda podem ser realizados, entre eles o bloqueio peridural, bloqueios om anestésicos locais e esteroides, entretanto sua eficácia na prevenção de neuralgia pó herpética é controverso.

Dor persistente intratável e despeito de todo o tratamento medicamentoso e com bloqueios, é um desafio aos médicos.

Radiofrequência pulsada (PRF) é uma variação da radiofrequência térmica, cuja as ondas de energia pulsada são aplicadas em temperaturas não maiores que 42^oC. Este procedimento tem se mostrando seguro e com mínimo risco de lesão térmica ou dano neuronal.

Kim e cols, fizeram um estudo retrospectivo dos efeitos clínicos da radiofrequência pulsadas no gânglio da raiz dorsal em pacientes com herpes zoster e com neuralgia pós herpética. Eles analisaram 58 pacientes, divididos entre 29 pacientes que realizaram radiofrequência pulsada do gânglio da raiz dorsal após 90 dias do início da herpes zoster e neuralgia pós herpética resistente ao tratamento conservador e a redução foi maior em pacientes com herpes zoster, isto é na fase aguda.

A radiofrequência pulsa deve ser considerada para controle da dor e prevenção de neuralgia pós herpética, e também deve ser realizada em pacientes cujo tratamento medicamentoso e com bloqueios não obtiveram resultados.

Conclusão:

O tratamento da neuralgia pós-herpética vem avançando paralelamente ao entendimento da fisiopatologia da dor neuropática causada pelo HZ. Com as novas pesquisas que visam melhora da dor e a precocidade do seu alívio, espera-se uma menor incidência de pacientes sofrendo com dor crônica por muitos anos. Faz-se necessário estudo mais prolongado para avaliar o tratamento com recursos além de farmacológico obtendo resultados satisfatórios.